整形外科

2018/06/25

担当医師

　整形外科の特徴としては、取り扱う領域は頚椎から指先、足先までの四肢と体幹にわたる運動器であり、実に広範囲であり、疾患としては先天性のものから、高齢化による退行性疾患、腫瘍、あるいは交通事故などの災害性のものなど多岐に渡ります。したがって専門化、細分化の流れは他科以上に進んでいます。整形外科は全国的には内科、外科に次ぐ第3の人数であり、高知県内には200名近い整形外科医が勤務され、高知大学をはじめ県内には複数の優れた基幹病院がすでに存在しているなかで、当センターを開設するにあったっては、当科としては他院のコピーであってはならず、今まで高知県になかった特徴ある専門家集団による最先端医療チームを目指しました。したがって、何でもできます、といった偽りの看板は掲げるべきでなく、県内の約200名の整形外科の先生方と役割を分担し、病診連携を推進することが使命と考えています。たとえば、高齢者の骨粗鬆では骨塩定量器は設置せず、すべて地域の医療機関におまかせし、外来リハビリ、関節内注射、ブロック注射などは一切やっていません。また、先天性股関節脱臼などの小児整形疾患は県立療育福祉センターに全面的にお願いしています。術前の検査はなるべくかかりつけ医でしていただき、原則として病診連携で紹介された患者さんのみを診察して外来診療を最小限にして、手術と救急対応に全力をあげることを目標にしています。救急救命センターにおける外傷治療、関節、骨軟部腫瘍、脊椎を４本柱にしています。 次に、各分野での特徴を示します。

1.外傷

　最近の統計で日本において防ぎえた外傷死が40％もあったと報告されています。その原因として外傷患者を集中して診療にあたる専門施設が少ないということが挙げられています。高知医療センターでは救命救急センター開設以来、外傷患者を積極的に受け入れており、高知県における防ぎえた外傷死を少しでも少なくするため、外傷センター的役割を目指しております。また高知医療センターは高知県全域より救急患者を受け入れるため、救急患者のヘリコプター搬送を積極的に行っておりますが、外傷患者においては整形外科外傷スタッフもヘリコプターに同乗し、現場からの治療に参加しております。
　近年日本における外傷診療の質の向上のため外傷初療ガイドラインJATEC（Japan Advanced Evaluation and Care）というものができました。当院の整形外科外傷スタッフのほとんどはJATECコースを受講、習熟しており多発外傷患者においても初療より積極的に診療に携わっており、さらに集中治療においても救急医と連携をとりながら治療にあたっております。また多発外傷患者の治療として早期内固定ETC（early total care）が外傷後の合併症を減少させると言われており、当院では患者の状態が許せば可能なかぎり早期内固定をめざし、髄内釘、プレートなどは常備し、緊急で手術が行える状態にしております。骨盤（寛骨臼）骨折は以前は牽引などで長期臥床で治療していることが多かったですが、ここ数年前より内固定を行うようになってきております。当院でも不安定な骨盤骨折、関節内骨折である寛骨臼骨折は積極的に内固定を行っており、術後翌日より座位歩行訓練を開始し非常に良い結果を得ております。
　骨粗しょう症患者における骨折が非常に増加しております。そういった患者においては内固定が困難ですが近年それらを解決するために新しい固定システムが開発されております。その一つにロッキングシステムがあります。これはプレートとスクリューがロックすることにより、体内式創外固定として機能し、今までのプレートに比べ固定性にすぐれ当院では適応があれば積極的に使用しております。またプレート固定においては早期骨癒合が期待でき小皮切、低侵襲であるMIPO(Minimum Invasive Plate Osteosynthesis)を可能な限り行っております。外傷スタッフには外傷の勉強のためにドイツ留学を経験している医師が２人おり、常に最先端で質の高い骨折治療を意識し、日々診療にあたっております。また患者さまの早期社会復帰をめざし、できる限り早期手術、早期リハビリテーションを行うよう心がけております。重度外傷、変形治癒など治療が困難または難渋している患者がおられましたら、是非当院にご紹介くださればと思います。また術後の状態が安定された患者を逆紹介させていただくことも多く、大変御迷惑おかけしておりますが今後とも宜しくお願いします。

2.関節外科

１）関節鏡視下手術

平成22年度の件数は131件で部位別では膝関節が55％、肩関節が40％、その他5％です。関節鏡視下手術は小皮切による低侵襲手術のため術後の痛みが少なく、短い入院期間での治療が可能です。また筋肉へのダメージが少ないため機能回復も早く、早期復帰を希望するスポーツ選手や合併症の多い高齢者には特に適した手術方法です。膝関節では十字靱帯損傷、半月板損傷などが主な対象となりますが、高齢者の変型性膝関節症における半月板断裂の合併は非常に多く、鏡視下手術が奏効する症例も数多くあります。

前十字靱帯損傷に対する鏡視下二重束再建術

近年肩関節領域における鏡視下手術技術が進歩し、ほとんどの手術が鏡視下に行えるようになりました。対象疾患では腱板断裂が最も多いのですが、いわゆる「五十肩」として適切な治療を受けらず手術時期を逸してしまうケースもしばしばあります。腱板断裂と五十肩との鑑別は肩の専門医でも非常に難しいこともあるのですがその後の治療方針がまったく異なるため、五十肩でよくならないという患者さんがあれば一度ご相談下さい。

 

肩関節鏡と鏡視下腱板修復術（スーチャーブリッジ法）

２）人工関節置換術

　平成22年度の件数は62件で股関節と膝関節がその大半を占めます。　
　人工股関節置換術は変形性関節症や特発性骨頭壊死の末期で関節軟骨が消失したものが適応となります。安定した除痛効果が期待でき、また人工関節の改良により耐久性も飛躍的に向上しています。平成22年秋よりコンピューター支援ナビゲーション手術を導入したことにより人工関節の正確な設置が可能となり、術後に危惧される脱臼の問題も解決され、早期の離床が可能となったため、術後深部静脈血栓の発生も減少しました。
　人工膝関節置換術の場合、関節すべてを置換する全置換術（TKA）と片側置換（UKA）の2種類の手術方法があります。当科では関節の破壊が一側のコンパートメントに限局する症例にはUKAを選択し、皮膚切開が10ｃｍ以下のMISで施行していますが、ほとんどの症例が術後3日以内に独歩可能で抜糸後に自宅復帰できています。関節の破壊が著明な場合にはTKAの適応となりますが、その場合も皮膚切開は13〜14ｃｍ程度です。TKAも痛みが取れることにより歩行は改善しますが、膝の曲がりが悪くなるため正座や和式トイレの使用ができなくなります。
　股関節、膝関節に比べると件数は少ないですが、肘関節や肩関節の人工関節置換術も行っています。

ＴＫＡ（右）とＵＫＡ（左）の術後Ｘ線写真

3)関節リウマチに対する薬物治療

当院ではリウマチ患者さんの多くを整形外科で診療しています。リウマチ治療の原則は抗リウマチ薬による炎症のコントロールですが、ここ数年の抗リウマチ薬の開発などによりリウマチ治療の状況が大きく変わってきました。以前は関節外科手術の大部分をリウマチ疾患が占めていましたが、その割合は年々少なくなってきています。特に生物学的製剤の効果は驚くべきものであり、現在5種類の生物学的製剤（レミケード、エンブレル、アクテムラ、ヒュミラ、オレンシア）が保険診療で使用可能となっています。抗リウマチ薬に反応しない難治性のリウマチに対してはいつでもご相談下さい。

3.骨軟部腫瘍

　骨軟部腫瘍は、日常の診療においてしばしば遭遇する疾患です。発生頻度が低いため、診断および治療に苦慮される先生方も少なくありません。患者さんの多くは皮下の腫瘤を自覚して来院され、たいていの場合、良性（脂肪腫など）ですが、時に悪性の可能性もあります。深部に存在し、５cm以上の大きさであれば、悪性の可能性が高いといわれています。MRIやシンチにて良悪性のおおよその判断は可能ですが、病理診断が非常に重要で、手術に先立って行われます。小さい腫瘍だからといって安易に手術を行うと、悪性の場合、再発し多数回の手術の結果、切断となることもあります。また、転移をおこして死亡する可能性が高く、予後不良の疾患です。当院では地域の要望にお答えすべく、骨軟部腫瘍外来を金曜日に行い、多数の患者さんをご紹介して頂いております。治療に関しては患肢温存を基本とし、以前は切断が選択されていた症例も積極的に再建を行っております。再建には血管、皮弁が必要であり形成外科など他科の先生方とも協力して行っております。また、一部の骨軟部腫瘍には化学療法、放射線治療も有効であり、併用しております。診断あるいは治療に難渋されている方は是非ご連絡下さい。

4.脊椎（担当：時岡）

　もともと高知県内には脊椎外科の専門医がたくさんいらっしゃり、脊椎外科は盛んな土地柄です。そんな中で当センターを開設するにあたって、高度先進医療として、コンピューター支援手術（ナビゲーション手術）と脊椎内視鏡手術を開始しました。
脊椎ナビゲーション手術とは、術前に撮影したCTをコンピューターに取り込み、棘突起などの骨に取り付けたアンテナにコンピューターから赤外線を送り、あたかもカーナビの道路地図のごとく脊椎の現在地を確認しながら手術するものです。これにより、従来は不可能であった、環軸椎の固定、頸椎、上位胸椎の椎弓根スクリュー固定が安全に行えるようになり、重篤な合併症は回避されるようになりました。脱臼骨折や脊椎腫瘍に威力を発揮しています。　脊椎内視鏡は、皮膚に1.6cmの切開を加え、内視鏡をいれてテレビモニターを見ながら脊柱の手術を行うものです。腰椎椎間板ヘルニアは最も良い適応です。傷が小さく、出血が少ないため、早期離床が可能です。しかし、手術時間が少し長くかかるため、ヘルニアが1個の患者さんに限られます。脊柱管狭窄が高度であったり、多椎間例では従来のとおり大きく切開して手術を行っています。
　最近では、脊椎ナビゲーションと内視鏡を併用して、脊椎すべり症の除圧固定術を行っています。ナビゲーションにより経皮的に椎弓根スクリューが刺入でき、片側からの小切開で内視鏡を使って、椎間関節と椎間板を切除して除圧し、固定術を行っています。
　頸髄症に対しては独自の椎弓スペーサーを開発し、椎弓形成術を行っています。術後の頸椎カラーは一切使わず、手術の翌日より自由に歩いてもらうという、世界一早い早期離床、早期リハを行っています。これにより、従来の頚椎拘縮による可動域制限や頑固な肩こりが軽減しました。
　救急救命センターの使命の一つとして、脊髄損傷の受け入れに力を入れています。交通事故や労災事故などで、脊椎を骨折し、四肢麻痺となった患者さんの治療は専門医の集学的治療が必要です。緊急手術による脱臼骨折の整復、固定術が必要なことは当然ながら、人工呼吸、血圧管理などICUでの集中治療が欠かせません。脊髄損傷の患者さんを搬送するのにはヘリコプターがもっとも振動がなく、しかも最速です。救急車では振動が強く、激痛を生じます。連絡を受け次第、緊急手術の準備をして待機し、ヘリポートから、ICU、手術室へと即座に行けます。最近では脊髄損傷を専門とする医師が減少し、全体像を捕らえての治療ができる施設が四国には無いのが現状です。時岡は岡山、香川の労災病院で長年にわたり脊髄損傷の急性期治療に携わり、アメリカ脊損学会会員でもあります。この分野では四国のセンターとしてヘリ搬送を活用していただくことを望んでいます。

5.おわりに

　当センター整形外科の特色である、外傷、関節、骨軟部腫瘍、脊椎について、述べさせていただきました。当科は何でも屋ではなく、特殊性のある医療を地域に提供するのが使命と考えています。緊急例では救急救命センターを積極的に利用していただき、また、地域の先生方との病診連携を通して我々を活用していただければ幸いです。