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医療事故等の包括的公表(H24.4.1〜H24.9.30)及び個別公表について

2013/06/13

高知県・高知市病院企業団立高知医療センター医療事故の包括的公表について

高知県・高知市病院企業団立高知医療センター医療事故公表基準(平成19年1月1日制定)に基づき、平成24年4月1日から平成24年9月30日までの間に高知医療センターで発生した医療事故について、次のとおり包括して公表します。

なお、医療事故の定義は、公表基準において次のとおり定めています。
医療事故とは、過失の有無を問わず、医療にかかわる場所で医療の全過程において発生したすべての人身事故をいいます。医療事故には、患者さんだけでなく、職員が被害者の場合もあります。また、患者さんには実施されたが、結果として患者さんに被害がなく、その後の観察も不要であった場合も含まれます。

医療事故に係る事例は、医療安全対策を進める上で貴重なデータであるとともに、再発防止に向けての第一歩であることから、職員には積極的に報告するよう指導しています。

医療事故の再発防止に向けて、医療安全管理センターでは、職員から報告されたすべての事例について分類・分析するとともに、医療安全管理委員会による事例の評価と再発防止策の検討を経て、対応策等を職員に周知しています。

また、毎月1回の全職員を対象とした医療安全管理委員会主催の医療安全についての研修会や、入院フロアにおける医師・看護師等によるカンファレンスの開催など、職員間の情報の共有と安全対策に取り組んでいます。

(1)レベル別医療事故の件数(平成24年4月1日〜平成24年9月30日)

 

 

レベル区 分

傷害の継続性

傷害の程 度

患者さんへの影響

件数(件)

(構成比%)

1

なし

・身体には影響がなかった場合

490

(49.0)

2

一過性

軽度

・観察の強化が必要となったが、処置や治療は要しなかった場合

297

(29.7)

3a

中等度

・簡単な処置や治療を要した場合

208

(20.8)

3b

高度

・濃厚な処置や治療を要した場合

5

(0.5 )

4a

永続的

軽度〜中等度

・永続的な障害や後遺症が残ったが、有意な機能障害や美容上の問題は伴わない場合

0

(−)

4b

中等度〜高度

・永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題を伴う場合

0

(−)

5

死亡

・死亡した場合

(−)

合    計

1,000

(100)

(2) 概要及び改善策

 

 

種  類

概要(代表的な事例)

改善策(再度起こさないための方策)

療養上の世話

333件

(33.3%)

転倒

  • 転倒事故防止用具の積極的使用
  • 患者さんに対する服薬指導
  • 自己管理、看護師管理のアセスメントの徹底                         

 

自己管理薬取違え摂取

給食の内容違い

薬  剤

267件

(26.7%)

無投薬

  • 医薬品業務手順書及び看護業務マニュアルの周知
  • 投薬時の確認方法の統一と徹底
  • 指さし呼称確認の徹底と各フロアインシデント防止の達成目標を決めて活動・評価

投与時間間違い

過剰投与

ドレーン・チューブ

223件

(22.3%)

ドレーン・チューブの自己抜去

  • 各勤務での固定確認(特に体位変換時における固定位置及び固定テープの状態を注意深く確認)
  • 患者さんの状況アセスメントと適切な対応
  • チューブ類早期抜去に向けての働き掛け(早期離床の促進)

ドレーン・チューブの自然抜去

検  査

  46件

(4.6%)

検査忘れ

  • 勤務開始時及び終了時における検査の指示の確認
  • エアシューターの適切な取扱いの徹底
  • 患者さんへのわかりやすい説明の徹底

検査条件不適

検体破損

治療・処置

 36件

(3.6%)

未実施・準備不足・忘れ

  • 取扱時の指差し呼称確認の徹底
  • 術前チェックリストのチェックの徹底

方法の誤り

医療機器等

 19件

(1.9%)

使用前の点検・管理ミス

  • 取扱時の指差し呼称の実施と周知
  • 使用前点検の周知
  • 院内で起こった警鐘的なインシデント事例につい ての情報共有

破損

輸  血

  5件

(0.5%)

輸血実施遅れ

  • 他職種間における指示方法のルールの徹底
  • 口頭指示のルールの徹底

 

自己血返血抜かり

その他

 71件

(7.1%)

褥瘡ほか

  • 皮膚排泄ケア認定看護師と情報共有し、ラウンドを実施
  • 適切な剥離剤の使用

(参考) 前年同期 レベル別医療事故の件数(平成23年4月1日〜平成23年9月30日)

 

 

レベル

区 分

患者さんへの影響

件  数

(構成比%)

1

・身体には影響なかった場合

844

(77.93)

2

・検査や処置の必要性が生じた場合

228

(21.05)

3

・予定してなかった処置、治療や入院日数の増加

が必要になった場合

10

( 0.92)

4

・高度の障害が発生した場合(影響が重篤で長期

にわたる)、また、死期を早めた場合

1

( 0.09)

5

・死亡した場合

0

( − )

 

合    計

 

1,083

(100%)

医療事故の個別公表

抜歯時におけるオキシ綿球の遺留について

<概要>

抜歯時におけるオキシ綿球の遺留

1 患者  県内在住の30代女性

2 経過
(1) 平成23年1月4日 左頬部腫脹による抜歯のため、他院からの紹介で来院
(2) 平成24年7月9日 左上第8埋伏抜歯(局所止血目的で術者がオキシ綿球を使用)
(3) 抜歯約1か月後に当該抜歯部位の腫脹及び疼痛が生じたため、上顎洞の洗浄や抗生剤の投与を行うも症状改善せず。
(4) 平成24年10月24日 耳鼻科に対診(歯性上顎洞炎の診断)
(5) 平成24年11月5日 中鼻道開放術のため入院
(6) 平成24年11月6日 内視鏡下による中鼻道開放術施行術中、左上顎洞底部にオキシ綿球を発見し、摘出
(7) 平成24年11月11日 退院

3 原因
外来処置時における綿球及びガーゼの数のチェック体制の不備 

4 再発防止策
 1.外来処置時に使用する綿球及びガーゼの数について、術者及び介助者双方のダブルチェックにてカウントする。
 2.迷入の可能性がある場合は、オキシガーゼの使用を徹底する。

高知県・高知市病院企業団立高知医療センター医療事故公表基準

 1 目的

 高知医療センターで発生した医療事故の内容や原因、改善策等を自ら公表することにより、病院運営ならびに医療の透明性を高め、県民・市民からの医療に対する信頼と医療の安全管理に資することを目的とする。
 

 2 用語の定義

 「医療事故」とは、過失の有無を問わず、医療にかかわる場所で医療の全過程において発生したすべての人身事故をいう。医療事故には、患者さんだけでなく、職員が被害者の場合もある。
また、患者さんには実施されたが、結果として患者さんに被害がなく、また、その後の観察も不要であった場合を含む。
 「医療過誤」とは、医療の過程において医療従事者が当然払うべき業務上の注意義務を怠るなど、明らかに誤った医療行為又は管理上の過失に起因して発生した医療事故をいう。
 

 3 医療事故の患者さんへの影響レベル

 医療事故の発生により生じた影響の大きさに応じて、そのレベルを以下のとおり設定する。

 

レベル

傷害の継続性

傷害の程度

患 者 さ ん へ の 影 響

1

なし

 

 

・身体には影響がなかった場合

2

 

一過性

 

軽度

 

・観察の強化が必要となったが、処置や治療は要しなかった場合

3a

 

中等度

 

 

・簡単な処置や治療を要した場合

3b

 

高度

・濃厚な処置や治療を要した場合

4a

 

 

永続的

軽度〜

中等度

・永続的な障害や後遺症が残ったが、有意な機能障害や美容上の問題は伴わない場合

 

 

4b

 

中等度 〜高度

・永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題を伴う場合

5

死亡

・死亡した場合

 

4 公表する医療事故の基準

次のいずれかに該当する医療事故が発生した場合、これを公表する。
(1) すべての事例について、包括的に公表する。
(2) 上記のうち、医療過誤又は過失の疑いのある医療事故により、患者さんが死亡した事例、傷害の程度が高度である事例及び傷害の程度は中等度で傷害の継続性が永続的な事例については、個別に公表する。
(3) 上記(1)の場合であっても、社会的影響を考慮のうえ、病院長が必要と認める場合については個別に公表する。
 


公表する医療事故の基準

5 公表の内容

 公表する内容は、原則として次の項目とする。
(1)包括的公表
   ア 事故の件数
   イ 代表的な事例の概要
   ウ 改善策
   エ その他、必要と思われる事項

(2)個別公表                                           
   ア 事故の概要(事故発生日時、場所、状況、原因)
   イ 当該関係者の情報
   ウ 今後の対策と改善策
   エ その他、必要と思われる事項

6 公表の手順

  公表に際しては、病院長が事前に公表事項等について企業長と協議し、次により行う。
 (1)包括的公表は、年2回、ホームページ上に掲載する。
 (2)個別公表は、原則として医療事故発生後、病院長が速やかに行う。
 

7 患者さん及びご家族等への配慮

 

(1)個別公表に当たっては、原則として、事前に患者さん及びご家族等に十分説明を行い、同意を得たうえで行う。
    ただし、公表について患者さん及びご家族の同意が得られない場合においても、自治体
   病院として社会的な説明責任を果たすため、簡易な内容で公表するものとする。
(2)公表する内容から、患者さんやご家族が特定、識別されないよう、個人情報の保護に最大限の配慮を行う。


附則
 この基準は、平成19年1月1日から適用する。
 この基準は、平成24年2月26日から適用する。



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