院内感染防止策のための指針
高知医療センターでは院内感染防止対策を講じるにあたり、以下の基本指針を基に組織全体として対策に取り組む。
基本的指針
- すべての人の人権尊重と守秘義務の徹底。
- 標準予防策の遵守。
- 「病院環境の特殊性」に十分な配慮をし、感染経路別の院内感染防止対策を日常的に行う。
- 根拠のある感染症対策に努める。
- 危機管理の観点に立ち、迅速かつ的確に対応する。
1.院内感染防止対策に関する基本的な考え方
院内感染とは
- 医療施設において患者が原疾患とは別に新たに罹患した感染症
- 医療従事者等が医療施設内において感染した感染症
のことである。
院内感染は、人から人へ直接、または医療器具等を媒介して発生する。特に、免疫力の低下した患者、未熟児、老人等の易感染患者は、通常の病原微生物のみならず、感染力の弱い微生物によっても、院内感染を起こす可能性がある。
このため、院内感染防止対策は、医療従事者が個々に対策を行うのではなく、医療施設全体として対策に取り組むことが必要である。
2.院内感染防止対策のための組織に関する基本的事項
高知医療センターの院内感染防止体制は、病院長を統括責任者とする。院内感染防止は病院全体での取り組みであり、各局ならびに委託業者も合わせて各部門・部署において院内感染防止活動を行う。「院内感染防止対策の基本指針」を実践し、かつ、患者および来院者・医療従事者を感染から守る。さらに、医療従事者の感染防止に対する知識と技術の向上、可能な限り費用対効果を考慮の上、これらの目標を達成する事を目的として、感染対策センター・医療関連感染対策委員会・感染制御チーム（ICT）・抗菌薬適正使用支援チーム(AST)・感染管理リンクナース会を設置する。
1.感染対策センター
病院長の直轄の機関として感染対策センターを設け、院内における感染防止対策の統括管理を行う。運営にあたっては、感染対策センター長および副センター長を各１名・専従感染対策担当者１名・事務1名・ICTリーダー・ICTサブリーダーを配置する。
2.医療関連感染対策委員会(ICC)
院内感染対策に関する検討と組織としての対応方針を決定するために、病院長を責任者として、医療関連感染対策委員会を設置する。医療関連感染対策委員会の委員は、病院長が医療局・看護局・薬剤局・医療技術局・栄養局・事務局・委託業者を含む20名程度を指名し、任命する。委員会の開催は、1回/月とする。ただし必要に応じて臨時に開催する。
3.感染制御チーム(ICT)運営部会
医療関連感染対策委員会の決定を確実に実施し、院内感染防止対策を実効性のあるものにするため感染制御チーム(ICT)運営部会を設置する。ICTメンバーは、病院長が医療局・看護局・薬剤局・医療技術局・事務局・委託業者を含む15名程度の職員を指名し、任命する。会議の開催および院内ラウンドは1回/週程度とする。ただし必要に応じて臨時に開催する。
4.抗菌薬適正使用支援チーム(AST)運営部会
施設の規模に見合った抗菌薬の適正な使用を実効するために抗菌薬適正使用支援チーム(AST)を設置する。ASTメンバーは、病院長が医療局・看護局・薬剤局・医療技術局・事務局・委託業者を含む15名程度の職員を指名し、任命する。カンファレンスは毎日(原則月～金)開催し、患者ラウンドは1回/週程度とする。ただし必要に応じて臨時に開催する。
5.感染管理リンクナース会
院内感染防止対策を実効するために、感染制御チーム(ICT)運営部会の実行部会として感染管理リンクナース会を設置する。各部署のリンクナースは、病院長が任命をする。委員会は1回/月程度開催する。ただし必要に応じて臨時に開催する。
3.院内感染防止対策のための職員研修に関する基本方針
全職員を対象に、感染対策に関する研修会を年２回以上開催し、院内感染に必要な基本的な考え方や具体的な方策の周知徹底を図る。新規採用職員には感染対策の初期研修を行うほか、必要に応じて臨時研修会も開催する。また、院内Webを活用し感染防止に関する情報を迅速に提供することで情報共有に努める。院外の感染対策に関わる講習会や学会・研究会等の開催情報を職員に告知し、希望者の参加を支援する。研修実施内容や参加状況は記録・保存する。
4.感染症の発生状況の報告に関する基本方針
細菌検査室は、MRSA・PISPまたはPRSP・VRE・CRE・MDRP・ESBLs産生菌・およびその他の多剤耐性菌、血液培養陽性例の発生状況を原則毎日感染対策センターに報告する。入院フロア別および材料別の菌発生状況の集計を毎週1回および毎月1回、検出菌の感受性検査結果の集計を年1回行い、ICT及び医療関連感染対策委員会に報告する。月別集計および感受性結果集計は院内Web上にて閲覧可能とする。法令で定められた報告すべき疾患や、院内で対応困難な事態が発生した場合は保健所等に報告し対応を相談する。さらにこのような感染対策の概要は、毎月の医療関連感染対策委員会に報告し各局責任者への周知を図る。
5.院内感染発生時の対応に関する基本方針
細菌検査室は院内感染をきたす可能性の高い細菌を検出した場合、感染対策センター・ICT責任者・主治医・担当看護師に電話連絡をする。起因菌不明の状態であっても感染症が疑われる場合には主治医もしくは入院フロア責任者は感染対策センターに連絡する。連絡をうけた感染対策センター・ICT責任者は速やかに介入を開始し、初期対応や感染の拡大防止に努める。院内感染の規模が大きく深刻なものである場合は、病院長を本部長とする感染対策本部を設置し、保健所等と連携して緊急対策を講ずる。
6.患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
患者との信頼関係を築くため、積極的に情報開示を行う。本指針はホームページに掲載するとともに、患者及びその家族から開示の求めがあった場合はこれに応じる。本指針の開示については「まごころ窓口」が対応する。
7.その他院内感染対策の推進のために必要な基本方針
- 院内感染対策マニュアルは文書ファイルを各部署に配布するとともに、院内Web上でも閲覧できるようにする。
- マニュアル類はICT、医療関連感染対策委員会にて適宜見直しを行い、承認をへて改訂する。
- 職業感染防止と患者への感染予防対策として、B型肝炎、麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎の抗体検査実施と必要であればワクチン接種を推奨する。また、委託業者も含め全職員に対して毎年インフルエンザワクチン・新型コロナウイルスワクチン接種を推奨する。結核に関しては、入職時のインターフェロンγ放出試験検査と定期的な胸部X線撮影を実施するとともに、感染リスクの高い部署に配属される職員に対しては定期的にインターフェロンγ放出試験検査を実施する。
高知医療センター
平成20年2月4日作成
平成24年3月5日改訂
平成30年2月1日改訂
令和5年(2023)11月20日改訂