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総合診療科へのご相談フォーム(医療機関限定)

※患者さん、ご家族からのご相談フォームではありませんのでご注意ください。

 総合診療科では複雑な病状、簡単には原因が特定できない疾患を担当しています。
 そういった患者さんの診療をお受けするために、事前に情報をいただきたいと思います。
 経過、病状によっては、総合診療科ではなく、より専門科への受診をお願いしたり、そのまま現在の医療機関での診療をご提案させていただく場合もございます。
 当院が高度急性期病院であること、慢性疾患を継続的に診療する病院では無いことをご理解いただき、事前の情報提供、ご相談にご協力をお願い申し上げます。
 以下のフォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
 折り返しメールあるいはお電話で担当医よりご連絡いたします(通常、返信には5-7日間ほどいただきます)。

総合診療科 紹介受診前のご相談フォーム

    は入力必須項目です。

    医療機関名
    医療機関電話番号
    診療担当医名
    メールアドレス
    メールアドレス(確認)
    患者の年齢
    患者の性別
    患者さんの経過、現在の病状
    (検査データがございましたら簡単にご入力ください)