高知医療センター

2023/12/11

医療事故の個別公表

子宮頸管縫縮糸遺残事案

１．患者

30代　女性

2．概要

　早産既往のため子宮頸管縫縮術を行った。妊娠後期に縫縮した糸を抜去した際、糸の一部が遺残していたため、全身麻酔下で除去術を行った。

3．状況

　妊娠中期に他院から紹介を受けたところ、早産既往があるため、子宮頸管縫縮術を実施した。妊娠後期に破水し来院。その時点で、医師は縫縮糸を抜糸した。その後、出産に至った。
　産後、数年にわたり婦人科症状があり、他院に受診するなかで、糸の遺残が明らかとなった。

4．原因

　子宮頸管縫縮糸の抜糸を実施した医師は、遺残なく抜糸をしたと判断した。その後、出産から退院までに関わった医師らは、通常の診療を行うなかで、糸が残っていることに気付くことができなかった。

5．再発防止策

1. 抜糸は、医師2名で実施することを原則とする。
2. 抜糸した糸は写真撮影しカルテに保存する。
3. 抜糸を確実に実施するために、決まった位置（8時から9時の位置）に十分な長さ（約2～3㎝）の牽引糸を付ける。
4. 抜糸の際は、まず牽引糸でループを十分に組織外に引き出し、確実にループを切断する。
5. 陣痛が発来し、抜糸の確認が困難なケースは、分娩後に改めて抜糸が確実にできていることを確認する。