高知医療センター

2023/12/7

医療事故の個別公表

検査抜かりに伴いB型肝炎ウイルス再活性化の発見が遅延した事例
～患者影響度レベル：3ｂ（入院を要した）事例～

１．患者

80代　男性

2．概要

　びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫に対して抗がん剤（リツキシマブ）治療を行い完全寛解*¹が得られた。B型肝炎既往があり、抗がん剤治療終了後もB型肝炎ウイルスDNA検査*²を定期的に行うべきところ、その検査を行っていなかった。抗がん剤治療終了後9ヶ月を経た時期にde novo B型肝炎*³を発症し、他院での入院加療を要した。
*¹　完全寛解；完治していないが、がんによる症状や検査異常が消失した状態
*²　B型肝炎ウイルスDNA検査；血液中のB型肝炎ウイルス量を測定する検査
*³　de novo B型肝炎；B型肝炎既往感染者においてB型肝炎ウイルスが再活性化し肝炎を発症したもの

3．発生事象とその背景

1. 抗がん剤治療中あるいは終了後にde novo B型肝炎を発症する例があることが知られており、その対策が「免疫抑制・化学療法により発症するB型肝炎対策ガイドライン」(以下、ガイドライン）に示されている。
2. 特に、リツキシマブを用いた抗がん剤治療はB型肝炎ウイルス再活性化の高危険群とされ、治療中および治療終了後12ヶ月間はB型肝炎ウイルスDNAを月1回検査することがガイドライン上推奨されている。
3. 電子カルテで抗がん剤の指示を出す際には、B型肝炎ウイルスDNA検査を促す注意喚起が表示されるようになっているが、抗がん剤治療終了後は、注意喚起の仕組みはなかった。
4. 入院治療が終了し外来通院に変更となった際、B型肝炎ウイルスDNA検査の指示が抜け落ちて、その後の通院でも気づくことができなかった。
5. 当該例においては、抗がん剤治療終了後の検査が出来ていなかったため、B型肝炎ウイルス再活性化の発見が遅れ、入院治療が必要となった。

4．再発防止策

1. 抗がん剤治療終了後も、「定期的にB型肝炎ウイルスDNA検査が必要な症例」を抽出し、B型肝炎ウイルスDNA検査を促すシステムを構築し、検査漏れを防ぐ。

5．その後の当該症例の経過

　de novo B型肝炎は抗ウイルス薬投与により改善が得られた。