高知医療センター

2018/07/18

医療事故の個別公表

胃癌手術において、胃空腸吻合時に自動縫合器で胃管を噛み込んだ状態で手術を終えた

＜概要＞

１．患者

40代　　女性

２．経過

1. 胃癌に対し幽門側胃切除術、RY再建を施行した。胃と空腸を吻合する際、胃管の位置を触知で確認し、胃内にあったため、5cm引き抜いた状態にしたうえで、自動縫合器での吻合を施行した。
2. 手術翌日、胃管の抜去を試みたところ、抜去ができずCT撮影施行。自動縫合器先端近くで胃管を噛み込んでいることが発覚した。
3. 内視鏡的に除去する方針となったが、胃管を切離するための器具の取り寄せが必要であったため、術後5日目に内視鏡下で切離し抜去となった。
4. その後の経過には問題なく、術後12日目に自宅退院となった。




原因

1. 胃管の噛み込み防止のため、自動縫合器をかける前に胃管を引き抜き、挿入長を短くしたうえで、外科医は胃管が抜けていることを触知で確認したが、実際には十分な長さの引き抜きが出来ておらず、胃管が胃内に留まっていた。
2. 外科医と麻酔科医の間で、手術開始前の胃管挿入長の認識に違いがあった。




4．医療事故の程度

レベル　３ｂ　　濃厚な処置や治療を要した

5．再発防止策

1. 開腹時、胃切離時、閉腹時において、外科医、麻酔科医、看護師の三者による、胃管の位置状況確認を徹底する。




6．現在の状況

1. 患者さんの胃内には胃管の一部が遺残しているが、術後の経過には支障がないと判断し、現在は当院外来で慎重に経過を見ている。
2. 退院当日、患者さん及び家族（配偶者）に対して、主治医同席のもと、医療安全管理センター長（副院長）、事務局次長等が病院としての謝罪を行うとともに、医療事故の経緯や今後の対応について説明しご理解頂いた。