医療に係る安全管理のための指針

平成30年11月1日　改訂

　高知医療センターでは医療の安全を確保するため、以下の基本方針を基に組織全体として取り組む。

1.医療の安全管理に関する基本的な考え方

医療事故の防止のため、当院の総力を挙げて積極的に取り組む。
病院長を総括責任者とする病院全体の医療安全管理体制を整備し、安全管理に関する各種組織の職務および院内の責任体制を明確にする。
医療事故の防止には，医療にかかわる個々の職員の努力が重要であるが、高度に細分化・複雑化している医療環境のなかでは組織的な事故防止対策が要求されている。従って、リスクマネジメントの考え方を導入し、病院全体で組織的にリスク（危険）の「把握⇒分析⇒対処⇒評価」のプロセスが継続できるシステムを構築する。
リスクマネジメントの啓発、医療事故防止に関する知識の習得等，職員に対する教育・研修活動を積極的に推進する。
患者さんの信頼確保を一層推進するとともに、患者さんの権利を擁護する体制を構築する。
医療事故が発生した場合には、患者さんやご家族への誠実な対応を基本に、社会的責任を踏まえた適切な対応を行う。
医療安全の一層の推進に向けて、厚生労働省の行う「医療事故情報収集等事業」に参加するとともに、高知医療センター医療事故等公表基準に基づき包括的公表及び個別公表を行う。

2.医療安全管理のための組織に関する基本的事項

　病院長を統括責任者とし、そのもとに直轄の機関として医療安全管理センターを設け、院内における医療安全管理体制を組織する。医療安全管理体制は病院全体での取り組みであり、各局および各部門部署における医療事故防止活動を行う。

1）医療安全管理センター

　病院長直轄の機関として医療安全管理センターを設置し、医療安全管理センター長（副院長）、副センター長、医療安全管理者（専従）、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、専任事務職員を配置し，医療安全の統括管理を行う。医療安全管理センターの総括管理は，医療安全管理センター長と医療安全管理者が共に行う。

2）医療安全管理委員会

　医療安全管理委員会の委員は、病院長が医療局、看護局、薬剤局、医療技術局、栄養局、事務局から合計20名程度を任命する。委員長は医療安全管理センター長がこれにあたり、委員会の開催は，1回／月とする。必要に応じて、臨時に開催する場合がある。

3）セイフティマネジメント部会

　医療安全管理委員会での決定を確実に実施し、医療事故防止対策を実効性のあるものにするため、医療安全管理委員会のもとにセイフティマネジメント部会を設置する。部会委員は、病院長が各局から合計20名程度の職員を任命する。部会の開催は1回／月とする。

3．医療に係る安全管理のための職員研修に関する基本方針

　医療に係る安全管理のための基本的考え方及び具体的方策について、全職員対象に教育研修を開催し、周知徹底することで、医療安全管理に対する職員の意識向上を図る。職員は研修に、年２回以上参加することを義務とする。

4.医療に係る安全の確保を目的とした医療事故報告等の改善のための方策に関する基本方針

　報告された医療事故等の対応および改善策は、医療安全管理センターで検討し、各部署への指導やディスカッション等のフィードバックを行い医療事故防止に取り組む。また、院内Webを活用し医療安全の情報や改善策の情報を提供し全職員に周知徹底する。

5.医療事故等発生時の対応に関する基本方針

　医療事故が発生した場合は直ちに救命処置に最善を尽くし、速やかに上司へ報告し指示を仰ぐ。当該部署の責任者は医療安全管理センターへ報告するとともに、患者家族に連絡をする。報告を行った職員は、その事実および報告内容を、診療録、看護記録等に記録する。報告を受けた医療安全管理センターでは、病院長と連携を取りながら手順に沿って介入する。
　当院において発生した医療事故のうち、医療過誤が疑われる場合、また、医療過誤は明らかではないが重要と認められる事例について、病院長の指示にて速やかに医療事故調査委員会を開催し、概要を詳細かつ的確に把握し、過失の有無の判断及びその解決策を協議する。
　医療事故調査制度（平成27年10月1日施行）の対象となる死亡又は死産に該当すると病院長が判断した場合は、遺族への説明後、医療事故調査・支援センターに報告すると共に、院内医療事故調査を実施する。

6.医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針

　患者との信頼関係を得るために積極的な情報開示を行う。本指針と医療事故公表についてはホームページに掲載する。
　患者および家族からカルテ開示等の求めがあった場合は、これに応じる。開示については「まごころ窓口」が対応する。

7.患者からの相談への対応に関する基本方針

　当院では、患者中心の安全で質の高い医療の実現に向け、患者・家族からの相談窓口として「まごころ窓口」を設置している。「まごころ窓口」に寄せられる患者・家族等からの相談のうち、医療安全に関する内容については、医療安全管理センターとまごころ窓口が密に連携し対応する。

8.その他医療安全の推進のために必要な基本方針

患者・家族の理解と協力を得て医療安全の推進を図る。
「医療安全管理マニュアル」および「医薬品業務手順書」は、文書ファイルで各部署に配布し、院内Webでも閲覧出来るようにする。
「医療安全管理マニュアル」および「医薬品業務手順書」は、医療安全管理委員会にて適宜見直しを行い、企業団運営会議の承認を経て改訂する。

9.高難度新規医療技術又は未承認新規医薬品等を用いた医療を提供する場合の基本方針

　当院における新たな診療・治療方法や技術の導入、また、未承認新規医薬品等を用いた医療の提供に際し、倫理・安全性の問題を検討するため、「新技術導入委員会」並びに「臨床研究審査委員会」を設置し、国からの通知および倫理指針等に基づき、中立的かつ公正に調査審議を行う。

平成20年3月10日　制定
平成25年3月15日　改訂
平成30年1月15日　改訂