高知医療センター

高知県・高知市病院企業団立高知医療センター医療事故等の包括的公表について

　高知県・高知市病院企業団立高知医療センター医療事故公表基準（平成19年１月１日制定）に基づき、平成23年10月１日から平成24年３月31日までの間に高知医療センターで発生した医療事故について、次のとおり包括して公表します。
　なお、公表基準は、平成24年２月26日付けで改正を行いましたので、同日以後の医療事故については、当該改正後の公表基準（以下「新基準」という。）を適用して公表します。
　医療事故に係る事例は、医療安全対策を進める上で貴重なデータであるとともに、再発防止に向けての第一歩であることから、職員には積極的に報告するよう指導しています。
　医療事故の再発防止に向けて、医療安全管理センターでは、職員から報告されたすべての事例について分類・分析するとともに、医療安全管理委員会による事例の評価と再発防止策の検討を経て、対応策等を職員に周知しています。
　また、毎月1回の全職員を対象とした医療安全管理委員会主催の医療安全についての研修会や、入院フロアにおける医師・看護師等によるカンファレンスの開催など、職員間の情報の共有と安全対策に取り組んでいます。

（１）レベル別医療事故の件数（平成23年10月1日～平成24年２月25日）

※今年度下半期の総件数　(1) 867件＋(2) 165件＝1,032件

（1）の2　概要及び改善策

（２）レベル別医療事故の件数（平成24年２月26日～平成24年３月31日）

（2）の2　概要及び改善策

医療事故の個別公表

手術時の全身麻酔下における注射薬の誤投与について

＜概要＞
手術時の全身麻酔下における注射薬の誤投与

1. 1患者県内在住の女性
2. 2経過
   (1)平成24年6月11日　鼓室形成術目的で入院
   (2)平成24年6月12日　手術施行麻酔導入後、40／分未満の徐脈及び血圧70台になり始めたため、アトロピンを使用するところ、誤ってアドレナリンを1mg投与
   (3)直後に150／分を超える頻拍発作が見られたため、直ちに循環器内科医師が診察し、心エコー・冠動脈造影検査を実施
   (4)院内ICUへ移動
   (5)平成24年6月13日　一般フロアへ移動
   (6)平成24年6月15日　退院
3. 3原因
   麻酔セットに見分けの付きにくいアトロピンとアドレナリンが並んで配置されていたため。
4. 4再発防止策
   (1)麻酔セットのアトロピンとアドレナリンを離して配置（注射薬の配置の変更）する。
   (2)使用頻度の少ないアドレナリンをビニール袋に入れることにより、使用までにひと手間加え、容易に判別できるようにする。
   (3)指さし呼称を徹底する。

（旧）高知県・高知市病院企業団立高知医療センター医療事故等公表基準

１．目的

高知医療センターで発生した医療事故の内容や原因、改善策等を自ら公表することにより、病院運営ならびに医療の透明性を高め、県民・市民からの医療に対する信頼と医療の安全管理に資することを目的とする。

２．用語の定義

医療事故等
「医療事故等」とは、医療にかかわる場所で医療の全過程において発生したすべての人身事故を抱含する。医療事故には、患者さんだけでなく、職員が被害者の場合もある。 　また、患者さんには実施されたが、結果として患者さんに被害がなく、また、その後の観察も不要であった場合（いわゆる「インシデント」）の事例についても含む。 「医療過誤」とは、医療の過程において医療従事者が当然払うべき業務上の注意義務を怠るなど、明らかに誤った医療行為又は管理上の過失に起因して、患者さんに障害を及ぼした医療事故をいう。

３．医療事故等の患者さんへの影響レベル

医療事故等の発生により生じた影響の大きさに応じて、そのレベルを以下のとおり設定する。

４．公表する医療事故の基準

次のいずれかに該当する医療事故等が発生した場合、これを公表する。
（１）すべての事例について、包括的に公表する。
（２）上記のうち医療事故等レベル4～5に相当する過失(医療過誤)、又は過失の疑いのある医療事故は、個別に公表する。
（３）上記(1)の場合であっても、社会的影響を考慮のうえ、病院長が必要と認める場合については個別に公表する。

５．公表の内容

公表する内容は、原則として次の項目とする。
（１）包括的公表
ア 事故の件数
イ 概要
ウ 改善策
エ その他、必要と思われる事項

（２）個別公表
ア 事故の概要(事故発生日時、場所、状況、原因)
イ 当該関係者の情報
ウ 今後の対策と改善策
エ その他、必要と思われる事項

６．公表の手順

公表に際しては、病院長が事前に公表事項等について企業長と協議し、次により行う。
(1)包括的公表は、年2回、ホームページ上に掲載する。
(2)個別公表は、原則として医療事故発生後、病院長が速やかに行う。

７．患者さん及びご家族等への配慮

(1)個別公表に当たっては、原則として、事前に患者さん及びご家族等に十分説明を行い、同意を得たうえで行う。
ただし、公表について患者さん及びご家族の同意が得られない場合においても、自治体病院として社会的な説明責任を果たすため、簡易な内容で公表するものとする。
(2)公表する内容から、患者さんやご家族が特定、識別されないよう、個人情報の保護に最大限の配慮を行う。

８．警察への届出

患者さんが医療事故により死亡した場合で、過失又は過失の疑いのある事故については、事前にそのご家族等に説明を行い、病院長が速やかに所轄警察署に届出を行う。

附則
この基準は、平成19年1月1日から適用する。

（新）高知県・高知市病院企業団立高知医療センター医療事故公表基準

１．目的

　高知医療センターで発生した医療事故の内容や原因、改善策等を自ら公表することにより、病院運営ならびに医療の透明性を高め、県民・市民からの医療に対する信頼と医療の安全管理に資することを目的とする。

２．用語の定義

　「医療事故」とは、過失の有無を問わず、医療にかかわる場所で医療の全過程において発生したすべての人身事故をいう。医療事故には、患者さんだけでなく、職員が被害者の場合もある。
　また、患者さんには実施されたが、結果として患者さんに被害がなく、また、その後の観察も不要であった場合を含む。
　「医療過誤」とは、医療の過程において医療従事者が当然払うべき業務上の注意義務を怠るなど、明らかに誤った医療行為又は管理上の過失に起因して発生した医療事故をいう。

３．医療事故の患者さんへの影響レベル

医療事故の発生により生じた影響の大きさに応じて、そのレベルを以下のとおり設定する。

4．公表する医療事故の基準

次のいずれかに該当する医療事故が発生した場合、これを公表する。
（１）すべての事例について、包括的に公表する。
（２）上記のうち、医療過誤又は過失の疑いのある医療事故により、患者さんが死亡した事例、傷害の程度が高度である事例及び傷害の程度は中等度で傷害の継続性が永続的な事例については、個別に公表する。
（３）上記(1)の場合であっても、社会的影響を考慮のうえ、病院長が必要と認める場合については個別に公表する。

５．公表の内容

公表する内容は、原則として次の項目とする。

1. 包括的公表
   ア 事故の件数
   イ 代表的な事例の概要
   ウ 改善策
   エ その他、必要と思われる事項
2. 個別公表
   ア 事故の概要(事故発生日時、場所、状況、原因)
   イ 当該関係者の情報
   ウ 今後の対策と改善策
   エ その他、必要と思われる事項

６．公表の手順

公表に際しては、病院長が事前に公表事項等について企業長と協議し、次により行う。

1. 包括的公表は、年２回、ホームページ上に掲載する。
2. 個別公表は、原則として医療事故発生後、病院長が速やかに行う。

７．患者さん及びご家族等への配慮

1. 個別公表に当たっては、原則として、事前に患者さん及びご家族等に十分説明を行い、同意を得たうえで行う。ただし、公表について患者さん及びご家族の同意が得られない場合においても、自治体病院として社会的な説明責任を果たすため、簡易な内容で公表するものとする。
2. 公表する内容から、患者さんやご家族が特定、識別されないよう、個人情報の保護に最大限の配慮を行う。

附則
この基準は、平成19年1月1日から適用する。
この基準は、平成24年2月26日から適用する。