高知医療センター

2014/12/04

高知県・高知市病院企業団立高知医療センター医療事故の包括的公表について

　高知県・高知市病院企業団立高知医療センター医療事故公表基準（平成19年１月１日制定）に基づき、平成26年4月１日から平成26年9月30日までの間に高知医療センターで発生した医療事故について、次のとおり包括して公表します。

　なお、医療事故の定義は、公表基準において次のとおり定めています。
　医療事故とは、過失の有無を問わず、医療にかかわる場所で医療の全過程において発生した全ての人身事故をいいます。医療事故には、患者さんだけでなく、職員が被害者の場合もあります。また、患者さんには実施されたが、結果として患者さんに被害がなく、その後の観察も不要であった場合も含まれます。

　医療事故に係る事例は、医療安全対策を進める上で貴重なデータであるとともに、再発防止に向けての第一歩であることから、職員には積極的に報告するよう指導しています。

　医療事故の再発防止に向けて、医療安全管理センターでは、職員から報告された全ての事例について分類・分析するとともに、医療安全管理委員会による事例の評価と再発防止策の検討を経て、対応策等を職員に周知しています。

　また、毎月1回の全職員を対象とした医療安全管理委員会主催の医療安全についての研修会や、入院フロアにおける医師・看護師等によるカンファレンスの開催など、職員間の情報の共有と安全対策に取り組んでいます。

(1) レベル別医療事故の件数（平成26年４月1日～平成26年９月30日）

(2) 概要及び改善策

　

医療事故の個別公表

心臓カテーテル挿入口への止血バンド用エアーの誤注入

＜概要＞

１．患者

県内在住の80代女性

２．経過

1. 胸部大動脈瘤治療目的で入院し、心臓カテーテル検査実施。
2. 検査終了後、穿刺部の止血のため、左手首の止血バンドにエアーを注入する際、誤って心臓カテーテル挿入口にエアー注入用注射器を接続し、エアーを誤注入した。
3. その後、意識レベルが低下し、右片麻痺及び失語の症状が発生したため、MRI撮影を実施したところ、脳梗塞疑いと診断される。
4. 救命救急センターCCUで集中治療を実施するとともに、リハビリを実施し、退院。

3．原因

止血バンドの注入口と心臓カテーテル挿入口の確認不足

4．医療事故の程度

　レベル４ｂ　右下肢のしびれが残存し、日常生活に支障を来しているため。

5．再発防止策

1. 手技の確認の徹底
2. 止血バンドの注入口と心臓カテーテル挿入口を比較したポスターを検査室に掲示し、注意喚起を図る。
3. エアー注入用注射器の形状変更を、医療機器メーカーに要請する。

超音波メスによる頚部熱傷

＜概要＞

１．患者

県内在住の30代女性

２．経過

1. 副甲状腺手術目的で入院し、副甲状腺全摘出術実施。
2. 術後、手術創上部に表皮剥離を認め、皮膚保護剤にて処置するが改善せず、熱傷状態となる。
3. 形成外科にて熱傷（(3)度）と診断され、治療。
4. 退院後、現在も熱傷の治療を継続中である。

3．原因

超音波メスの術中管理の不備

4．医療事故の程度

　レベル　４ｂ　頚部に傷痕が残り、形成外科的な手術が必要と判断されているため。

5．再発防止策

1. 超音波メスの術中管理の周知徹底
2. 術者と器械出しスタッフの連携の確認

高知県・高知市病院企業団立高知医療センター医療事故公表基準

１　目的

　高知医療センターで発生した医療事故の内容や原因、改善策等を自ら公表することにより、病院運営及び医療の透明性を高め、県民・市民からの医療に対する信頼と医療の安全管理に資することを目的とする。

２　用語の定義

　「医療事故」とは、過失の有無を問わず、医療に関わる場所で医療の全過程において発生した全ての人身事故をいう。医療事故には、患者さんだけでなく、職員が被害者の場合もある。
　また、患者さんには実施されたが、結果として患者さんに被害がなく、また、その後の観察も不要であった場合を含む。
　「医療過誤」とは、医療の過程において医療従事者が当然払うべき業務上の注意義務を怠るなど、明らかに誤った医療行為又は管理上の過失に起因して発生した医療事故をいう。

３　医療事故等の患者さんへの影響レベル

　医療事故の発生により生じた影響の大きさに応じて、そのレベルを次の表のとおり設定する。

４　公表する医療事故の基準

　次のいずれかに該当する医療事故が発生した場合、これを公表する。

1. すべての事例について、包括的に公表する。。
2. 上記のうち、医療過誤又は過失の疑いのある医療事故により、患者さんが死亡した事例、傷害の程度が高度である事例及び傷害の程度は中等度で傷害の継続性が永続的な事例については、個別に公表する。
3. 上記（１）の場合であっても、社会的影響を考慮のうえ、病院長が必要と認める場合については個別に公表する。

５　公表の内容

　公表する内容は、原則として次の項目とする。

(1) 包括的公表

• ア　事故の件数
• イ　代表的な事例の概要
• ウ　改善策
• エ　その他、必要と思われる事項

(2) 個別公表

• ア　事故の概要（事故発生日時、場所、状況、原因）
• イ　当該関係者の情報
• ウ　今後の対策と改善策
• エ　その他、必要と思われる事項

６　公表の手順

　公表に際しては、病院長が事前に公表事項等について企業長と協議し、次により行う。

1. 公表は、１年を上半期と下半期に分け、半期ごとに公表する。
2. 前号の公表は、直近の企業団議会で行うとともに、ホームページ上に掲載する。
3. 前２号の規定にかかわらず、社会的影響を考慮し、病院長が必要と認める事例については、直ちに公表する。

７　患者さん及びご家族等への配慮

1. 個別公表に当たっては、事前に患者さん及びご家族等に十分説明を行い、同意を得ることを原則とするが、同意が得られない場合等においても、自治体病院としての社会的な説明責任を果たすために必要な範囲で公表する。
2. 公表する内容は、患者さんやご家族が特定されることのないよう、個人情報の保護に最大限の配慮を行う。

附則
この基準は、平成１９年１月１日から適用する。

附則
この基準は、平成２４年２月２６日から適用する。